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發表於 2017 年 03 月 09 日
皮肌炎 - 疾病概說

疾病概說

 

小玲是一個40歲的職業婦女,平常的身體狀況尚佳。愛乾淨她,常歡把家裡整理的一塵不染,近三月來小玲開始覺得神不濟,爬摟梯上班的習慣,因為只要爬二層樓就會覺得累而作罷,開始她以為工作太累所致,症状持二週後,小到附近的檢驗所檢查發現肝功能異常,就到藥局買保肝藥服用,然而,疲累的症狀並未减緩,而且,小玲開始發現梳理頭髮或晾衣服的時候,肩膀特別痠痛。一個月前,小玲參與小孩的戶外教學活動後,臉頰出現的紅斑就未曾退去,擦了保乳液及敏藥膏卻改善有限,一星期前,小出現間斷性的發燒, 感覺越來越明顯,甚至連穿內衣及蹲馬桶要站立都有困難,家屬將她送來急診室求治,抽血驗顯示有高數值的肌酸激墵,經會診敏免疫風濕科醫師,確定小玲罹患的是皮肌炎,服用類固醇及免疫調節藥之後,漸漸恢復健康。

 

皮肌炎(Dermatomyositis,簡寫為DM),屬於自體免疫性結締組織疾病之一,是一種主要侵犯酶紋肌(骨骼肌),呈現淋巴細胞浸潤為主的非化膿性發炎性病變,可合併或不合併多種皮膚症狀,也可伴隨各種內鑶器官的損傷。

 

多發性肌炎(polymyositis,簡寫為PM)則指發炎性肌肉病變但無皮膚症狀者。

 

流行病學:

本疾病發生遍佈全球。台灣的盛行率根據長庚醫院團隊利用健保資料庫的研究,西元2000年約每10萬人口有28人,女性患者約2倍於男性,尤其與其他結締組織病重疊的肌炎中女性更為多見,約10倍於男性,在合併惡性腫瘤的肌炎中則以男性較多見。兒童中DM較PM為多見。PM和DM可以發生在任何年齡,但有雙峰性,第一在5 ~14歲,第二峰在40~60歲。

 

遺傳傾向:

家族研究中發現皮肌炎∕多發性肌(DM /PM)的患者,其同卵雙生和親屬中亦有可能罹病,暗示本病有基因遺傳傾向,在兒童DM和成人PM曾報導基因配對中的HLA-B8頻率增加,其他報告顯示美國白人的PM中因配對HLA-B8和HL A-DR3頻率增加,而在黑人中有HLA-B7和HLA-DR w6的增高,而DM中則未見有差異性。

 

發表於 2017 年 03 月 09 日
皮肌炎 - 臨床症狀與實驗室檢查

臨床症狀與實驗室檢查

 

本病發作時多以肌無力開始,就診前的病史有時達數個月,兒童和青年的皮肌炎者較多急性發作,可能只需數週。少數病患因肌肉疼痛而求醫,皮肌炎可發生於任何年齡,女性略占多數。有病例發作前有前驅症狀,如間斷性發燒、雷諾氏現象、關節痛、 頭痛、倦怠和乏力等,發病多半呈現緩慢發病,少數呈急性或亞急性發病肌肉病變和皮膚病變是本病的二個主要症狀,皮膚症狀往往先於肌肉數周至數年發病少數先有肌肉病變,然後出現皮膚症狀,部分患者肌肉和皮膚同時發病,發燒可為本病的初發症狀,亦可在本病的發展過程中發生, 常為不規則低燒,在急性病患發燒熱度較高。

 

(一)肌肉病變之症狀:

部位:主要侵犯橫紋肌,有時平滑肌和心肌亦可受波及,任何部位的肌肉皆可受侵犯,但往往以四肢肌肉首其衝,近端肌肉又比遠側的更易受影響,肩胛帶和骨盆帶肌肉通常最早波及,上臂和股部肌群次之,其他部位肌群更次之。

 

特點:病變常呈對稱性,在少數病例中損害可局限在一個肢體肌肉群或一單獨肌肉或許多肌肉連續發作。

 

發展經過:通常患者感乏力,隨後有肌肉疼痛、壓痛和運動痛,上、下肢近端肌肉逐漸加重的肌無力。進而由於肌力下降,呈現各種運動機能障礙和特殊姿態,由於肌肉病變的多少、輕重、部位的差異等,症狀有所不同。

 

下肢:骨盆帶肌肉受侵犯時,患者岀現步態蹣跚,自己不能從座位上站起,上下樓梯、跑步、蹲下後站立等動作困難。

 

上肢:肩胛帶肌肉受侵犯則出現臂、梳頭困難,握力下降,頸肌受侵犯使患者平時很難自行把頭從枕頭上抬起或從平躺位自行坐起,嚴重者不能翻身,坐立時頭不能豎直。

 

重症:嚴重者全身不能動彈,甚至翻身困難,10%~20%患者有咽、食道上和顎部肌肉受侵犯而出現聲音嘶啞、鼻音、發音含糊和吞曣困難,當膈肌和肋間肌受波及,可發生氣促和呼吸困難。心肌受侵犯可產生衰心臟衰竭,波及眼肌可發生複視。

 

肌痛:只見於少數患者的早期,病理檢查時可見肌肉有壓痛的現象,肌萎縮多出現在睌期患者

 

(二)皮膚病變(皮膚症狀)

皮膚病變往往是皮肌炎患者首先注意到的症狀,統計121例DM病例中以皮膚為首症者占88.4%,出現在肌炎後的只有2例(1.6%)。只有皮肌炎經長期追蹤亦未見肌肉病變稱皮膚型皮肌炎,本病的皮膚症狀呈多種性,對診斷有所幫助,皮膚病變與肌肉影響程度常不平行,有時皮膚病變可以較為廣泛而僅有輕度肌肉發炎,相反亦有存在嚴重肌肉病變而僅有輕度皮膚病變,皮肌炎的皮膚症狀如下:

 

1.Gottron’s徵象:約70%的DM 病患出現此徵象。它表現為在掌指關節和近指關節處皮膚有紅紫色的斑丘疹,頂面扁平,伴少許脫屑,久後皮膚萎縮,色素減退,在甲床可見微血管擴張和點狀出血,有助於診斷。此徵象是由Gottron在1930年首先描寫,被認為是DM的特異性皮疹。

 

2.向陽性紫紅斑:出現在DM雙側的上眼瞼(以上眼臉為中心出現眼眶周圍不等程度浮腫性紫紅色斑片),往往伴有水腫。病變可延及眼眶周圍,甚至整個顏面(逐漸彌漫地向前額、顴、耳前、頸和上胸部Ⅴ字等擴展,頭皮和耳後部亦可累及。閉眼近臉緣處可見明顯擴張的樹枝狀毛細血管,偶見彎曲頂端有針頭大小瘀點的毛細血管)。54%的DM病患在早期可出現此徵象,向陽性紫紅斑也是DM的一個特異性皮疹。

 

3.暴露部位的皮疹:在31%~ 36%的DM病患其臉,頸,上胸部位(呈V形)、頸後背上端位(呈披肩形狀), 上臂伸而出現紅色的皮疹,久後局部皮膚萎縮,毛細血管擴張,色素增加或减退。有些病例軀幹部亦可出垷皮疹,呈彌漫性或局限性暗紅色斑或丘疹,位在胸骨前或肩胛骨間或腰背部皮膚通常皆無搔癢、疼痛、感覺異常,但少數病例可有劇癢,損害呈暫時性,反復發作,其後相互融合,持續不退,上有細小鱗屑。

 

4.技工手(mechanic's hand) :

患者雙手外側和掌面皮膚出現角化、裂紋、脫屑,這種改變與職業性技工操作者的手相似,故名此徵象出現在約1∕3的DM患者。

 

5.鈣化(calcinosis):在4% 的幼年型DM出現肩、肘、大腿、膝、脊柱部位的皮下鈣化點,鈣化使局部軟組織出現堅硬的浸潤感,嚴重者影響肢體的活動。

 

(三)關節病變:約15-20%的 PM及DM出現關節痛,少數有關節炎。

 

(四)雷諾現象:見於20%~ 30%的患者。往往是患者的首發症狀。

 

(五)肺臟:約有36%的PM和DM岀現咳嗽、咳痰、呼吸困難等症狀,可因肺間質病變、各種病原體的感染或二者兼有的病因所引起。少數患者出現肺動脈高壓。有肺間質性病變的PM和DM患者的血清出現各類抗合成酶抗體的陽性率很高,如抗Jo-1抗體的陽性達68%,因此肺間質病被視為PM和DM的抗合成酶抗體症候群 (anti-synthetase antibody syndrome)的主要症狀,其他症狀包括有發燒、 技工手、多發性關節炎、雷諾氏現象。抗合成酶抗體症群的另一特點為病情易於復發。

 

(六)心臟:使用心電圖和心臟超音波的檢測,發現30%出現異常,其中以ST段和T波異常最為常見,其次為心傳導的阻滯,心房震顫、期前收縮、少到中量的心包膜積液,致命性的心律不整及心臟衰竭很少見, 一旦出現則預後較差。

 

(七)腸胃道:消化道症狀中以吞嚥困難最為常見,引起此症的原因是加吞嚥動作肌群和舌肌的無力,造成咽和食道上端的吞嚥動作受礙,以致食物不能下嚥,食道下端的括約肌鬆弛後出現胃酸逆流性食道炎。

 

(八)腎:腎受損並不多見。

 

(九)與惡性瘤的相關性:1916年就發現PM和DM與惡性腫相關,發生率為5%~25%人部分岀現在DM,小部分在 PM,研究顯示DM的病患出現惡性腫瘤4倍於對照組。有人發現女性DM併發卵巢癌的較正常女性高13倍,40歲以上高20倍,除卵巢癌外,其他部位包括消化道、肺、膀胱、乳腺、鼻咽部均可出現,它們可出現在PM和DM病程之前、同時或之後的2年內,根據2001年臺中榮民總醫院的研究報告顯示,147位DM/PM病患中惡性的相關性以鼻咽癌最多(22.2%),其次為肺癌(16.7%) 及肝(16.7%)。至於惡性腫瘤的預測因子為年紀大45歲及男性。整體而言,對年齡大於45歲、有皮疹、體重減輕、不具有自身抗體、不伴有另一結締組織病,其肌炎病史不超過二年者,應作有無惡性腫瘤的可能性全面檢查。

 

(十)與其他結締組病相關性:肌炎可以是多種結締組織病的系統性損害之一,如25%的活動性SLE的肌活檢病理出現肌炎的病變,但臨床肌炎症狀。硬皮病患者亦常常出現肌炎,但其肌酶不一定升高,有典型的臨床表現且符合肌炎的診斷標準者,同時又存在著另一肯定結締組織病時則稱重疊症候群(overlap syndrome)。這種重疊症候群占總肌炎的10%~ 25%,常常是和SLE、硬皮症、原發性乾燥症、類風濕關節炎重疊。

 

(十一)幼年型DM(PM) :此指16歲以下的患者,但以5~9歲時發病率最高,大部分為DM。與成人型不同的是:它常急性發作,軟組織鈣化(多見在皮膚、肌肉、 筋膜中有彌漫或局限性發生鈣質沉積,較成人常見),病情較重,有廣泛的累及皮膚、皮下組織、神經、胃腸道的壞死性血管炎,發病前常有上呼吸道感染史,無雷諾現象和硬皮病樣變化,有血管病變,與成人不同

 

實驗室檢查

(一)免疫學檢測

DM/PM患者血清中可檢測出二類自體疫抗體,一類是直接對抗肌肉及其成份的抗體:患者的血清中肌漿球蛋白抗體的陽性率為90 %,其他結締組織病患者未發現此抗體。另一類是抗核抗體和細胞漿抗體:

      1.抗核抗體(ANA):陽性率為60%~80%,斑點型最多見。

      2.抗合成酶抗體antisynthetase antibodies:這是一組包括抗 Jo-1、抗PL-7、抗PL- 2、抗OJ、抗EJ

         的抗體的統稱。其各自抗原均屬不同tRNA合成酶故名之,其中以Jo-1抗體陽性率最高,臨床用最多。

         抗Jo-1抗體在PM的陽性率為25.0 %,在DM為7.1%,亦可見於重疊症群尤其伴有乾燥症患者,與間質

         性肺部疾患密切關聯,在肌炎的重疊症候群15%,兒童型DM中罕見,未見於伴惡性腫瘤的肌炎。

     3.抗SRP抗體:僅見於不到5% 的PM,他們具以下臨床特點:急性發作、嚴重肌炎,有心悸,男性多見,對治

        療反應差易,早期肌肉萎縮。

     4.抗Mi-2抗體:Mi-2抗原為一核蛋白,主要見於DM,在DM的陽性率為8℅ ~20℅,兒童型DM及伴惡性腫

        瘤的DM偶見。

     5.其他的抗核抗體:多岀現在與其他結締組織病重疊的患者,抗Ku、抗PM-Sc1抗體見與系統性硬化重疊

        患者。抗RNP抗體則混合性結締組織病常見抗體,抗SSA,抗SSB則見於與乾燥症重疊的患者。

 

(二)尿肌酸排泄量增加

所攝取的肌酸减少,患本病時由於肌肉的病變,參加肌肉代謝活動的肌量亦減少,形成肌酐量因之亦減少,血中肌酸量增高而肌酐量降低,肌酸從尿中大量排出而肌酐排出量降低,皮肌炎患者 24小時肌酸排出量甚至可高達2g。

 

(三)血凊肌酶測定

血清肌酶譜的測定是本病最常用的試驗,簡便可靠。它包括:肌酸激酶(CPK)、醛縮酶(Aldolase)、天冬氨酸轉氨(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸酶氫酶等(LDH),其中以CPK對肌炎的診斷及其活動性判斷最具敏感與特異性。CPK的增高常與本病肌肉病變的消長平行,可反映疾病的活動性,一般在肌力改善前3~4周降低,臨床復發前5~6周升高,可預警病情的變化。Aldolase在DM/PM患者通常異常,但此酶對肌肉特異性,肝臟內具有較多的醛縮梅,肝病時該酶亦可增高,碳酸酐酶Ⅲ為唯一存在於骨骼肌的同工酶,骨骼肌損傷時可增高。

      1.肌酸激酶(CPK)95%的肌炎在其病程中出現CPK的增高,可達正常值的數十倍 ,除肌肉組織外其他.  

        組織如心肌、肝腦等也具有CPK,當這組織有損傷時CPK 也會被釋放而進入血清。因此CPK的特

        異性也有一定的限度,必需結合臨床表現來進行診斷。

      2.醛樎酶(Aldolase)在小部分CPK不升高的肌炎其Aldolase的升高可以協助診斷,但它的特異性和與

         疾病活動性的平行如CPK。

      3.其他如碳酸酐酶Ⅲ (carbonic anhydrase)因僅於肌肉故對肌炎特異性較好,但臨床應用較少。 AST

        、ALT和LDH因在多種組織中存在特異性較差,只能作為肌炎診斷的依據。

      4.肌腱圖(EMG) 90%的PM(DM)在EMG顯示肌源性損傷的改變,可作為肌炎診斷及追蹤其活動性之

         用。

      5.病理組織學改變

         肌肉病變:肌肉活檢應在所有臨床疑有肌炎的患者中進行,肌摽本的病理有下述的改變:a.間質血管周

         及肌間有炎性細胞浸潤,以淋巴細胞為主,其他的如組織細胞、漿細胞、嗜酸性細胞、多形核白細胞

         均可出現,b.肌纖維有破壞、變性、萎縮,肌撗紋不清,這種病變以肌束膜附近的肌纖維表現得明顯。

         c.肌束間有纖維化,肌細胞可有再生; d.血管內膜有增生,其中以a 及b多見,d多出現在DM患者。

      6.核磁共振(MRI)這是一個用以診斷肌炎新的非侵入性的檢查方法,MRI可用於指導肌肉切片部位,系列

         檢查還可以追蹤肌炎的活動性和療效反應,唯本檢查價格昂貴,應用受到限制。

 

發表於 2017 年 03 月 09 日
皮肌炎 - 藥物治療與預後

藥物治療與預後

 

首選用藥為類固醇,合併使用免疫抑制劑,急性期宜注意休息、加強營養和其他支持療法。

 

1.類固醇:為本病的首選藥物,由於此藥的使用而大幅改善本病的預後,其五年生存率由65%上升到 84%。口服類固醇的起始劑量為每日每公斤1毫克,在4~6周或更長時間後得CPK有下降,則劑量可以逐漸降低,但每月減少的量不得大於10mg, 否則容易導致復發。如 CPK持續增高,則口服類固醇劑量不宜減少,且注意否腫瘤發生,在肌炎活動性得到控制後口服類固醇可以每日5~10毫克維持,維持時間在活動性完全控制後至少1年,對於較嚴重患者可以用脈衝療法即使用高劑量甲基類固醇續3天靜脈注射。然後仍用上述口服類固醇。長期應用類固醇會有一定副作用,宜注意。約1∕3病例對類固醇治療效果不佳。

 

2.免疫抑制劑:對一些應用足夠量類固醇已三個月的患者,如仍不能控制其肌炎的活動性或一些病情嚴重或不能耐受類固醇減量者或者類固醇副作用較明顯者,考慮免疫抑制劑和類固醇的聯合使用,其中以滅殺除癌、愛得星、移護寧應用較多。

 

(1)滅殺除癌(MTX):自1960年就用於肌炎的治療。它不僅有一定療效,同時還可以降低類固醇的劑量。使用較低的劑量而且是以一星期為基礎的服用方式。對90%的患者有不同程度的肌力改善、血清CPK降低、年發作次數減少,並可降低固醇的用量。不良反應明顯減少,用藥時間需達2年以上。

(2)愛得星(Endoxan):多與類固醇合併使用,口服每日劑量為每公斤1~2毫克,活動期可用脈衝治療。本藥有一定療效,唯其不良反應較多,包括出血性艕胱炎、骨髓抑制、性腺抑制、惡性病變等。

(3)移護寧(Imuran):在一個有對照組臨床研究中,用本藥及類固醇的病人,較僅用類固醇的病人長期預後較好,需用類固醇的量亦少。唯本藥效果慢,一般都在3個月後。本藥劑量為每日每公斤2毫克,骨髓抑制、肝功能異常等為其不良反應,但發生率均較低。

(4)聯合治療:即對嚴重患者或經使用類固醇及MTⅩ或 Endoxan後效果不佳患者,可用二種免疫抑制藥物的聯合治療,如MTX及Imuran。

 

3.試驗性治療

(1)血漿置換:用於進行性、活動性病變的患者,有一定療效,但由於同時接其他藥物治療,很難說明本療法的確切效果。

(2)環孢靈(Cyclospoprine):用於難治性病人,但要密切注意其高血壓及腎毒性作用。

(3)大劑量免疫球蛋白:對有些患者有效。

(4)全身放射治療:對一些難治性的、病情嚴重影響生命患者可試用,由於其不良反應如骨髓抑制、誘發惡性腫等後果嚴重,因此是最後考慮採用的治療方式。

 

4.對成年及老年病人應進一步檢查,注意是否合併惡性腫瘤

在成人特別是40~50歲以上患者,必需詳細地檢查有無合併腫瘤,如果發現腫瘤需予以徹底治療,可改善和緩解皮肌炎症狀,如果當時未發現,亦應每隔3~6個月定期追蹤。

 

預後

本病病程大部分病例為慢性漸進性,在2~3年後會逐步恢復,僅少數死亡;少數發作急性呈顯著乏力的病例,多數預後不良,常由於併發感染死亡,另有小部分病例呈反復發作,加劇與緩解交替進行,最後獲得緩解,

 

存活率:

根據國外統計PM/DM的預後自類固醇應用以來已明顯改善1947~1968 年,五年存活率65%,七年存活率為53%,而1970- 1981年,五年存活率為80.4%,八年存活率為72.8%。

 

死亡原因:

本病死亡原因有呼吸困難,或膈肌肋問題病變或間質性肺炎引起呼吸衰竭,亦有因病變侵犯心肌後產生心臟衰竭,亦可因咽、食道上部等病變導致吸入性肺炎,也有因蜘蛛網膜下腔出血而死亡。合併惡性腫瘤者,往往以惡病質或腫瘤轉移影響種要器官而致死,此外常可死於併發症如肺炎、真菌性腦膜炎、長期應用皮質類固醇所致消化道出血和胃腸道穿孔等。其中最常見的死亡原因為肺、心侵犯,腫瘤,感染等,據185例PM/DM中15例死亡者統計,其中7例死於肺部病變,4例心臟衰竭,1例顱內出血,2例消化道出血,1例腫瘤,1例感染。

 

影響預後的因素:

年齡大,有吞嚥困難,急性發病,治療晚者預後差,DM預後較PM好,重疊於SLE者較重疊硬皮病者好。從自身抗體而言,有抗SRP抗體者預後差, 抗Mi-2抗體陽性者較抗JO-1 抗體陽性者預後好。一般兒童較成人預後為佳。

 

併發腫瘤:

本病併發腫瘤的百分比從9%至52%不等,一般在40歲以後,發病年紀愈大,伴發腫瘤的機會越大,有報導在50歲以上男性患者中可高達71%, Schuerman文獻回顧的344例,12%伴發惡性腫廇 William報告為15%,Gallen 為24%,皮肌炎患者伴發惡性腫瘤的發生率遠超過多發性肌炎患者伴發的。

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