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發表於 2017 年 03 月 09 日
退化性關節炎 - 退化性關節炎的成因

退化性關節炎的成因

 

退化性關節炎常發生於40歲以後的中老年人,大多數病患的症狀是緩慢地進行, 較少有急性惡化的表現,好發於負重與經常使用的關節,如膝關節丶髖關節、頸椎與腰椎、手指的遠端指關節與大拇指腕掌關節;常見的症狀可以引起患部關節的腫脹疼痛與無力,也可能引起晨間僵硬的現象,但大多持續數分鐘,活動以後就可以改善。受影響的關節外觀看起來有腫脹的現象,而且在活動的時候常發出 「喀啦、喀啦」的聲響,如果軟骨磨損較嚴重的病人,關節的活動範圍也會受限,膝關節退化的病患可能無法蹲下;受影響的關節按壓時會產生疼痛,嚴重的病患更可能引起關節積水與變形;膝退化性關節炎會同時有股四頭肌葁縮、大腿變細的情況產生,病人常常抱怨會有蹲下爬不起來、上樓梯和爬坡的發生困難,想坐下時跌坐在椅子上,走路時覺得耐力變差,自然活動力會受限而無法行動自如。

 

退化性關節炎致病的原因為關節軟骨與滑膜的老化、磨損與修護出了問題,除了年齡以外,跟基因遺傳、代謝疾病、生物力學因子都有關係。常見引起退化性關節炎的危險因子包括:年齡、女性丶肥胖、反覆性且高衝擊強度的運動或負重工作、過去經受傷、糖尿病、甲狀腺功能低下、生長激素分泌過多引起肢端肥大症與假性痛風,如果家族裡兄弟姊妹患有退化性關節炎,得到退化關節炎的機會將上升2~5倍。引起關節退化的原因多半無法以單一病理變化來解繹,通常是多個因素之間的交互作用造成骨頭,軟骨、與關節滑膜的動態失衡所致。
 

發表於 2017 年 03 月 09 日
退化性關節炎 - 退化性關節炎的診斷與治療

退化性關節炎的診斷與治療

 

退化性關節炎診斷之確立係由醫師依據病人的臨床症狀與身體檢查所作之臨床診斷,分辨病患的症狀是否由關節本身是關節旁的其它軟組蟙發炎,例如肌腱韌帶或滑囊發炎引起。退化性關節炎常發生於膝關節、髖關節、頸椎與腰椎、 手指的遠端指關節與大拇指腕掌關節、其它關節則較為少見,如果退化的關節位於較少見的位置,考慮次發性退化性關節的可能,包括過去受傷引起丶先天發展異常所致、假性痛風丶缺血性骨壞死、類風濕性關節炎、感染性關節炎或是內分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能低下,肢喘肥大症所致,退化性關節炎臨床上能和其它關節炎作鑑別診斷,抽血檢驗紅血球沈降速率(ESR)與類風濕因子(RF)能在正常範圍內,如果病患有關節積液,則應抽取並加以化驗,多數的退化性關節炎關節液呈現低度發炎的狀態(關節液白血球數<2000/mm3)。退化性關節炎X光可呈現關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化以及骨刺形成,也可依據X光片來評估退化的嚴重程度,並且擬定治療的策略。

 

退化性關節炎的治療

 

退化性關節炎的症狀包括腫脹疼痛、僵硬與無力,針對腫脹疼痛的問題可以使用口服的乙酸胺酚(acetaminophen,如普拿疼錠),但使用時需注意大劑量乙醯胺酚(超過每天4000mg,8顆)可能引起肝毒性。如果乙醯胺酚無法改善退化性關節炎症狀,則建議使用外用的非類固醇消炎止痛藥膏、貼布或囗服非類固醇消炎止痛劑,尤其是年齡超過75歲的髙齡病患,美國風濕病醫學會建議應先考慮外用的非類固醇消炎劑,一旦治療效果不佳,再選擇囗服劑型。如果過去曾經有上消化道潰瘍病史的病人,則建議使用第二型環氧化脢抑制劑(COX-2 selective inhibitors,如希樂葆、萬克適等藥物)或是使用傳統的非類固醇消炎劑再加上氫離子幫浦抑制胃藥,最近一年內如果有胃腸出血的病人,則建議第二型環氧化脢抑制劑加上氫子幫浦抑制胃藥、並且應注意非類固醇消炎藥可能帶來的負作用:包括胃腸潰瘍出血、腎功能不全與心血管疾病之風險·退化性關節炎病患如合併慢性腎功能不全或近期內有胃腸出血,則不適合使用非類固醇消炎藥,此時應考慮嗎啡類的止痛藥物(如tramadol或Ultracet,及通安錠) 但使用時應注意部分病人可出現便秘,噁心嘔吐、頭暈等症狀,開始使用時需從低劑量,慢慢往上加量,可避免上述副作用產生”關節內注射類固醇藥物亦可快速地提供症狀緩解,針對關節退化積水的病患尤其有效,但使用時能確認無感染之虞,且重覆注射的時間不應過於密集,一般建議超過3個月的時間才可考慮再次治療·嚴重的退化性關節炎可能造成病患失能與生活品質不佳,如果X光檢查退化嚴重且藥物治療效果不佳,應早考慮手術治療,但如病患不願意或不適合接受人工關節置換術,則可考慮使用嗎啡類的止痛藥物或是其它可以減緩疼痛的藥物、改善軟骨退化的藥物,如囗服抗憂鬱藥物(Duloxetine, 千憂解)或是骨質疏鬆治療藥物(Strontium ranelate,補骨挺疏),但此類藥物之療效仍需更長時間大規模之臨床觀察加以証實

 

營養補充品(葡萄糖胺與軟骨素)

葡萄糖胺(glucosamine,如維骨力等)與軟骨素過去長久以來被認為可以改善退化性關節炎的症狀。同時也可延緩關節間隙變窄的速度,相對的,醫師常開立的消炎止痛藥物容易引起胃潰瘍、過敏、腎功能異常、 髙血壓與心臟病,因此不少病患較願意接受葡萄糖胺與軟骨素來控制退化性關節炎的惡化。然而過去証實葡萄糖胺有效的臨床實驗多半是由藥廠贊助,且收案病人數太少、觀察時間較短、統計分析也常有瑕疵;近年來由美國政府資助的大型嚴謹且長期的隨機分派臨床試驗及後續集數篇臨床試驗的統合統計文章都發現無論是葡萄糖胺、軟骨素、或兩者合用。在緩解疼痛及増加關節的活動力等功效部份都沒有比安慰劑好。也無法比安慰劑更有效地減緩關節間隙變窄的退化速度。因此目前美國風濕病醫學會治療準則與大多數臨床照護醫師都不建議主動開立此類養補充品,但因為此類治療無明顯負作用,且臨床上使用的確有部分病人在接受這一類營養補充品後關節疼痛獲得改善,因此病患以考慮自行購買補充。

 

 

玻尿酸注射

玻尿酸是人體關節液中含的大分子蛋白,結構呈長鏈狀,具黏稠物理特性能增加關節潤滑。減少軟骨破壞。吸收震動帶來的物理衝擊。關節內玻尿酸注射在國內外文獻與臨床使用均發現能減緩退化性關節炎病患關節疼痛的症狀,治療的療程為每周注射3~5次之後效果可以維持半年左右,目前國內也有長效的一針型關節內玻尿酸注射劑,但健保沒有給付,然而治療時應注意高分子量的玻尿酸反而有可能引起關節刺激進而發炎積水,因此在病患有急性關節疼痛的情況,建議先使用口服的非類固醇消炎止痛劑1~2週,如果有關節積水也先行抽掉。減少關節內發炎,之後再給予關節內玻尿酸注射;它對於早期退化性關節炎的治療效果較好,如果關節軟骨已磨損殆盡玻尿酸注射的療效也將大打折扣。

 

自體血小板濃溶血漿增生療法(PRP,platelet rich plasma)

以病人自體富含血小板的血漿打到關節內或受損的肌腱韌帶周圍,促成組織再生。2013年美國FDA檢驗通過後,近幾年在國內因為諸多名人的現身說法而頗為流行。但是跟玻尿酸一樣,它對輕中度的退化性關節炎及網球肘等療效較佳,太嚴重的退化性關節炎則不一定可以達到療效,是否適合仍然需要醫師評估才知道,這個治療目前健保沒有給付,自費大約在15000-20000元之間。

 

手術治療

如退化性關節炎病患經上述非藥物與藥物治療及關節內注射治療,仍無法緩解其症狀或因關節炎的原因而導致嚴重失能,此時應該考慮外科手術治療。治療的方式包括關節鏡、矯正切骨術與人工關節置換術。在晚期關節明顯變形的病人常常必須以人工膝關節置換術加上術後的復健訓練,來重建下肢的行走功能。許多病人常因懼怕人工關節置換手術而延後手術時間,如此卻可能引起關節旁肌肉嚴重萎縮,即便後來接受關節置換,常需要更久的復健才可能恢復行動力,因此手術治療的決定應由醫師與病患、家屬視病人情況共同討論,以把握治療的黃金時間。

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