相關病症 / disease
發表於 2017 年 03 月 09 日
痛風 - 痛風/關節炎

臺中榮民總醫院過敏免疫風濕科主治醫師 林靖才  

 

西元前2600年古埃及人就記載下痛風是屬於大足趾的關節炎,西元前400年醫學之父希柏克拉底更觀察到痛風不會發生在閹割的男性以及停經前的女性。直至西元1200年人們才開始使用痛風(GOUT) 這個名詞,源自拉丁文Gutta,意指是ㄧ滴有毒的液體,西元1679年荷蘭科學家安東尼.范.雷文霍克(Antonie van Leeuwenhoek)透過顯微鏡發現了尿酸鹽的針狀結晶物,確認痛風關節炎是因尿酸結晶所致。急性痛風關炎常常痛到讓人無法行走,常因飲食不節制或酗酒引發,在古代又被稱作帝王病。痛風發作造成的劇烈疼痛常發生在半夜隔天一早便無法行走,常令病患必須到急診報到。痛風的流行病學在世界各國的盛行率約占人口比例的0.1-10%不等,在歐洲各國約是0.9-2.5%,在北美加拿大約是3%,美國約4%;然而太平洋島國如紐西蘭原住民毛利人(Maori)以及臺灣原住民的盛行率就高出許多,經過性別與年齡的校正約是歐洲同世代的三倍高,分別是7.63%與6.06%。

 

痛風關節炎是因尿酸結晶而引起的急性發炎性關節炎,痛風關節炎的病因是血中尿酸過高所致。嘌呤是組成人體基因的主要物質,人體代謝嘌呤會產生尿酸;內源性的嘌呤代謝才是尿酸主要來源,飲食所吸收攝取嘌呤只占約10%的尿酸產量。尿酸在血中的飽和濃度約6.8mg/Dl,超過此一標準,會在體內產生尿酸鹽的結晶。所以在高尿酸血症的定義男女不同,在男性空腹尿酸高於7.0mg/d;女性高於6.0mg/dL便稱高尿酸血症。腎臟是體內排出尿酸的最主要器官,但是腎絲球所過率的尿酸,90%會由腎小管再回收。最終每日排出的尿酸75%由腎臟隨尿液排出,25%由腸胃道隨糞便排出。

 

既然高尿酸血症是痛風關節炎致病的原因。哪些疾病會導致高尿酸血症?根據流行病學的相關研究資料顯示,痛風或高尿酸血症與諸多疾病的發生具有明顯相關性,包含心血管疾病(高血壓,狹心症等)、慢性腎臟病及尿路結石、代謝症候群、糖尿病、甲狀腺功能異常、乾癬等。

 

痛風關節炎的臨床表現及自然病程分期 

 

痛風的臨床病程可以分為四個階段:

一、無症狀高尿酸血症(asymptomatic hyperuricemia),

二、急性痛風關節炎(acute gouty arthritis),

三、不發作間歇期(intercritical gout),

四、慢性痛風石關節炎(chronic tophaceous gout)。

 

1.無症狀的高尿酸血症不需要立即使用降尿酸藥物治療,但必須找出潛在引起高尿酸血症的原因,並控制相關問題和疾病,尤其是未來可能惡化心血管風險的代謝症候群相關疾病。

2.急性痛風關節炎早期大多為單一關節炎,主要的臨床表現為劇烈的關節疼痛,關節及周圍軟組織出現紅、腫、熱、痛,但後期可多處關節炎發作和發燒。

3.痛風關節炎沒有發作時通常沒有任何不舒服的症狀,然而痛風病程久了,隨著慢性痛風結石產生,痛風關節炎的發作也會越來越頻繁,痛風關節炎不發作間歇期也會越來越短。

4.長期沒有治療高尿酸血症時,痛風病人的皮下及關節可能產生痛風石結節(尿酸鈉鹽的結晶),有些會導致關節變形,嚴重時關節喪失活動能力。痛風石結節可能在耳朵、皮下、關節、軟骨等處發生,也可能沉積在腎臟影響腎臟的功能。

痛風治療不只是讓關節炎不再發作,血中的尿酸也必須控制達標,才能減少痛風引起的相關健康疾病。ㄧ般沒有痛風石的關節炎病患其目標是將尿酸控制在6.0mg/dL以下算是達標,但是嚴重的痛風關節炎(如多發性痛風結石)必須控制在5.0mg/dL以下才算達標。

 

 

發表於 2017 年 03 月 09 日
痛風 - 痛風診斷條件

2015年美國風濕病醫學會與歐洲風濕病聯盟頒布新的痛風診斷條件

 

1977年的美國風濕病醫學會痛風診斷條件沿用至今,其黃金診斷條件為以化學分析或是偏光鏡檢查發炎的關節液,並發現有尿酸納的針狀結晶,就能確診為痛風關節炎。如果僅依靠臨床症候必須湊齊六項臨床資訊才能疑似痛風關節炎。由於負責照護的基層醫師通常沒有抽膝關節炎的經驗,而且急性痛風發作的患者到急診去能夠從接受關節液抽吸的比例又小於18%,80%的痛風關節炎都沒有被確認。經由這樣的診斷基礎,許多僵直性脊椎炎、早期類風濕性關節炎、反覆性風濕症、焦磷酸鈣所引發的關節炎、及退化性關節炎的患者常常被基層醫師當作痛風關節炎來治療而延誤早期就診的時機。所以2012年紐西蘭國立Otaga大學教授Wailliam Taylor在美國風濕病醫學會與歐洲風濕病聯盟的支持下開始進行新的痛風診斷條件的設立。除了收集急性痛風關節炎患者的臨床症候,也收集其他類型關節炎發作時的症候;並利用統計分析找出痛風關節炎的特別之處。

 

  以下就是2015年10月頒布的新痛風診斷條件,將「至少發生一次關節或黏液囊的腫脹、疼痛或觸痛」當作進入診斷流程的條件,亦即不宜將本診斷條件用於從未出現過關節腫痛的病患。對曾有關節腫痛且「在有症狀的關節或黏液囊中出現尿酸結晶,或是出現痛風石」可作為診斷的充足條件(sufficient criteria) 即可確診,不須進行以下的計分評估系統。若不符合此項充足條件(因為基層醫師常常無法施行關節液結晶鏡檢檢查結果),經由臨床症狀、實驗室檢查、影像學檢查等結果進行分數計算診斷患者是否罹患痛風,達到8分即可診斷為痛風。利用新的診斷條件基層醫師與第一線照護的臨床醫師不一定需要關節液分析的證據也能正確地診斷痛風關節炎。(註:下兩張為圖表為文字與圖說能幫助基層醫師與病患了解痛風的診斷條件。)

 

 

 

 

 

發表於 2017 年 03 月 09 日
痛風 - 痛風關節炎的治療目標與治療方式

痛風關節炎的治療目標與治療方式:

急性痛發作時通常以緩解關節炎症候為主,除非有口服藥物的禁忌症,臨床醫師通常會選用秋水仙素、非類固醇止痛消炎藥或是類固醇藥物來治療,可以單方也可以合併使用,如果無法口服治痛消炎藥物或是類固醇,且沒有關節內注射類固醇的禁忌症(如人工關節置入或是關結感染等),則可考慮關節內類固醇注射治療來止痛。(下圖是急性痛風關節炎處理的流程)

 

在急性痛風發作過後進入痛風歇止期則需要口服降尿酸藥物來治療,口服降尿酸藥物選擇有安樂普利諾(Allopurinol 100mg/tab)、勉治錠(Benzbromarone 50mg/tab) 以及福避痛(Febuxostat 80mg/tab)等。痛風治療不只是讓關節炎不再發作,血中的尿酸也必須控制達標,才能減少痛風引起的相關健康疾病。ㄧ般沒有痛風石的關節炎病患其目標是將尿酸控制在6.0mg/dL以下算是達標,但是嚴重的痛風關節炎(如多發性痛風結石)必須控制在5.0mg/dL以下才算達標。

 

  • 安樂普利諾(Allopurinol 100mg/tab)

-抑制尿酸生成

-容易過敏

-腎功能不好可以用​

  • 勉治錠(Benzbromarone 50mg/tab)

-排尿酸效果好

-腎結石與腎功能不好,應避避免使用

  • 福避痛(Febuxostat 80mg/tab)

-抑制尿酸生成

-腎結石,腎功能不好可用

-免治錠無效可用 

發表於 2017 年 03 月 09 日
痛風 - 高尿酸血症與痛風日常生活指導與飲食建議

高尿酸血症與痛風日常生活指導與飲食建議

病患有痛風及高尿酸血症時必須一併評估其相關疾病如高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、腎功能不佳等,並給予飲食及生活指導。痛風病人或高尿酸血症的人常合併有高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、代謝症候群、心血管疾病、腎功能不佳及腎衰竭,定期追蹤患者體重、血壓、血糖、膽固醇、三酸甘油酯、腎功能肌酸酐等是必要的。另外,急性痛風關節炎發作可能由於外傷、喝酒、疲勞、藥物、外科手術或急性內外科疾病而誘發,當這些狀況發生時易引起急性痛風發作,應給予適當治療。

 

根據研究發現,嚴格的飲食控制約只能使血尿酸下降約1.0 mg/dL左右,因此若要把血尿酸值降下來,建議以口服降尿酸藥物來達成較符合成本效益,若能合併低嘌呤飲食控制以及生活型態調整,將可減少藥物使用與痛風發作的機會。此外飲食控制與生活型態調整對於痛風常合併的疾病,如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖則則是非常重要的。

 

在飲食方面,飲酒(尤其是啤酒)對痛風病人而言應該節制為宜。根據研究,食用蔬菜類,包括黃豆、豆類、蕈菇類等,並不會提高發生痛風的風險。黃豆類製品的嘌呤含量其實不高,對血尿酸並無太大影響。食物中蔬果類、乳製品的嘌呤含量都不高,醣類的五穀根莖也都可食,比較需要節制的是曬乾的香菇與紫菜;蛋白質中內臟、海產類的嘌呤都偏高,海產中只有嘌呤低的海參與海蜇皮適合食用。油脂類並不會導致尿酸升高,但卻會造成膽固醇過高。一般而言,含高嘌呤的食物如動物內臟、海產及酒精尤其是啤酒,宜避免大量食用。此外國人喜歡喝茶飲,茶飲含高果糖,高果糖飲料會增高尿酸病引起痛風發作,因此痛風發作患者應避免高果糖飲料。

 

建議痛風患者維持健康生活型態應該:

  1. 維持標準的體重及腰圍:國民健康局建局建議的身體質量指引為18≦BMI≦24 (Kg/m2),若BMI大於27(Kg/m2)應進行減重。此外應定期檢測腰圍,將腰圍維持在標準範圍內(國民健康署標準:男性≤90 cm,女性≤80 cm)。
  2. 適量增加身體活動:根據國內某大型健診資料庫的分析研究顯示身體活動與高尿酸血症患者死亡率的降低具有顯著相關性;因此宜建議患者進行適度、有效的運動。
  3. 維持適當水分補充:水分缺乏不足時可能誘發痛風的發作,且在適當和適量的補充水分後3-4 天,血尿酸值常可回復到正常值。足量的水分攝取(每日攝取量2000ml-3000ml)能減少痛風發作的機會。
  4. 避免高果糖飲料攝取: 高果糖飲料會增加血中尿酸,及增加肥胖基會宜避免。

 

 

 

 

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