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發表於 2019 年 05 月 28 日
反覆性風濕症 - 最常被誤診為痛風的關節炎

前臺中榮總副院長  藍忠亮

前臺中榮總內科部主任  陳得源

臺中榮總免疫風濕科  陳信華

 

病例一:

陳女士為23歲未婚女性,半年來為關節腫痛所苦,每次都是關節或其周圍突然紅腫疼痛,全身上下關節或其周圍包括肩、肘、腕、手指、膝、踝,甚至手掌面或腳底都曾痛過。每次只發生於1~3處,且每次只痛數小時至數天後症狀就消退,如此反覆發作,尤其於工作壓力大或天候不穩定時特別容易發作,發作時工作或行走極為困難,多年來遍訪中西醫,而且做過多種檢查,常被診斷為痛風,接受各種治療無效,仍然屢次發作,後經轉介至台中榮總免疫風濕科門診,發現是所謂的「反覆性風濕症」,但又發現抗核抗體,DNA抗體及Sm抗體陽性,確定為「全身性紅斑狼瘡」。


病例二:

黃先生為56歲已婚男性,近半年來常無緣無故突發手指或足部關節單處之紅腫疼痛,每次常痛不一樣的位置,且只痛3至5天症狀就全消,但痛時影響行動及工作,甚為困擾,且被診斷為痛風。最近發作次數頻繁,且同時發作之關節處常達到四個。曾服用痛風藥物三個月仍無好轉,經朋友介紹至臺中榮總免疫風濕科初步診斷為「反覆性風濕症」,但須排除為類風濕性關節炎之先兆,抽血發現其血清類風濕因子呈現陰性,但血清抗精氨酸化環狀胜肽(CCP)抗體卻偏高,當時醫師就告知極有可能為類風濕性關節炎的早期症狀,果然三個月後,好幾個手部關節及膝關節同時腫痛,而且持續一個月仍未好轉,再次抽血檢驗其血清類風濕因子轉為陽性,此時,可確定診斷為早期類風濕性關節炎,經給予抗風濕藥物及消炎藥,病情已明顯進步。

 

反覆性風濕症之簡介


前言

反覆性風濕症(palindromic rheumatism)是一種臨床常見但易被誤診或忽視的風濕病。西元1944年Hench和Rosenberg兩位醫師提出34位呈現反覆急性發作的關節炎和關節周圍發炎的臨床病例報告,這些症狀常持續數小時或數天後自行消褪且無殘留病變,他們將此一特殊風濕病命名為反覆性風濕症(palindromic rheumatism)。此病在台灣很常見,因其症狀酷似痛風,是最常被誤診為痛風之一種關節炎。大部份反覆性風濕症可能不停地困擾病患數年甚至數十年之久;部份反覆性風濕症可能是類風濕性關節炎或全身性紅斑狼瘡之前兆,須注意鑑別診斷。

 

症狀:

反覆性風濕症好發於20至40歲之男女,可侵犯四肢任何關節或關節周圍組織,其中以手指及腳趾、腕、膝及踝關節最常發作,但也可能侵犯手掌面和足底。其典型發作大多是急性發作,通常在數個小時內達到極痛,然後數天內逐漸消退,其腫痛甚少超過兩個星期。每次發作大都侵犯1個關節,偶有多個關節齊痛,但甚少超過3個關節同時腫痛,若同時有三個關節以上腫痛時,須懷疑為其他風濕病之前兆。發作位置可在關節或關節周圍,且會有紅、腫、熱、痛的發炎現象但少有關節積水。部份患者發作誘因與工作壓力、失眠、天氣變化、或月經週期有關,但大部份患者找不到誘因。

 

病因:

目前國外尚少病因之研究,目前已知帶有免疫基因HLA-DR 0803者得到反覆性風濕症的風險較高,而帶有免疫基因HLA-DR 1302者得到反覆性風濕症的風險反而較低,據臺中榮總免疫風濕科過去的研究顯示細胞激素及細胞凋亡在免疫致病機轉佔有重要角色。而最今臺中榮總免疫風濕科利用健保資料庫的研究也發現牙周病也是罹患反覆性風濕症的危險因子。

 

鑑別診斷:

反覆性風濕症的診斷,發病史佔有重要的角色。若為典型急性陣發性之關節腫痛,尤其是在手部或小關節,就須高度懷疑「反覆性風濕症」,須與其他急性關節炎,如痛風或假性痛風關節炎、病毒性關節炎或萊特氏症等做鑑別診斷。此外血清抗體之檢查,如抗核抗體、類風濕因子、抗精氨酸化環狀胜肽(CCP)抗體、C肝病毒抗體,用以區分是否為類風濕性關節炎或全身性紅斑狼瘡等免疫風濕疾病的「先期徵兆」或C肝之肝外病灶。有些病例須要藉助高頻率關節超音波檢查,來診斷是否為早期類風濕性關節炎,以免延誤診斷與治療。

 

反覆性風濕症之診斷條件(1992年提出)

須符合以下五個條件:

  1. 六個月以上短暫自發且反覆發生之單一關節炎或多發性關節炎或軟組織發炎
  2. 至少有一次發作時被醫師直接觀察到
  3. 至少有三個以上的關節發作時被醫師觀察到
  4. 從X光影像無法發現有骨頭侵蝕情形
  5. 排除其他關節炎


治療:

首重正確之診斷,若有正確診斷,治療就不難。反覆性風濕症的治療,主要是長期服用免疫調節藥奎寧hydroxychloroquine (例如必賴克廔plaquenil或殲瘧膜衣錠geniquin),及短暫服用消炎藥以解除急性症狀,一般均可達到緩解的療效。若持續服用奎寧超過半年症狀仍無改善,可以考慮更換或加上其他常用來治療類風濕性關節炎的免疫調節藥,例如撒樂腸溶錠sulfasalazine,滅殺除癌錠methotrexate等。此外,近年來國外學者發現部分反覆性風濕症患者持續使用秋水仙素也可以減少發作頻率及嚴重度。

 

預後:

反覆性風濕症一般而言少有關節後遺症發生,但因一再發作,影響日常生活及工作。但須注意部份患者(國外統計約為百分之30至50,本院統計84個病患觀察平均1.4年後約15%,本院根據健保資料庫全台灣4421個病患觀察平均2.9年後約13%)會轉變成類風濕性關節炎,或其他免疫風濕疾病如全身性紅斑狼瘡、乾燥症、硬皮症及發炎性肌肉病變等。所以反覆性風濕症患者須定期門診診療,而且須追蹤檢查類風濕因子、CCP抗體等,以免轉型而不自知,造成治療的延誤。

 

何種反覆性風濕症病患最容易轉型為類風濕性關節炎?

(1)發作更加頻繁而且每次發作持續時間延長,(2)每次發作的關節數目增加,尤其超過4個關節以上,(3)發作間歇期,關節發炎症狀並未完全消失,(4)出現關節以外的臨床症狀, (5)類風濕因子由陰性轉為陽性,(6)抗核抗體呈現高效價陽性,(7)抗精氨酸化環狀胜肽(CCP)抗體偏高,(8)關節超音波檢查發現有明顯關節發炎現象或有骨頭侵蝕現象, (9)免疫基因檢查呈現HLA-DR 0401, 0404, 0405, 0901。

 

結論:

總言之,反覆性風濕症是一常見且惱人的風濕疾病,發作時常會影響工作及行動,其正確診斷有賴經驗豐富的免疫風濕科醫師,根據病史、理學檢查、實驗室檢查來做正確的鑑別診斷。此外,也須藉助一些特殊抗體的檢測、關節超音波的檢查及免疫基因之測定,由免疫風濕科醫師評估是否轉型成其他特異性免疫風濕疾病(如RA或SLE等),以免喪失治療的契機。

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